交通事故における第三者行為による傷病届

交通事故の被害をはじめ、第三者の行為によって負傷した場合は、｢第三者行為による傷病届｣を提出しないといけません。

第三者行為による傷病届は、被害者が健康保険を利用して治療するための制度です。

病院で治療を受ける際は、健康保険を利用した場合、治療費の負担を2割〜3割に抑える事ができますが、第三者行為(本人に責任がなく、ほかの誰かに責任がある場合)による治療は、本来健康保険が適用外になります。

しかし、被害者が全額自費払いだと負担が大きすぎるので、第三者行為による傷病届を出す事によって、健康保険が加害者の保険会社に変わって、治療費を通常自己負担分を差し引いて立て替えてもらえるようになります。

つまり、第三者行為による傷病届を出した場合の、治療費のお金の流れは次のようになります。

●被害者(負傷者)もしくはその家族

・病院に対して治療費の3割(小学校就学前か70歳以上は2割)の自己負担分を支払う
・被害者が支払った治療費は、後日加害者から損害賠償の治療費として返還してもらう

●病院など医療施設

・治療費の自己負担分(主に3割)を被害者から請求
・治療費の保険適用分(被害者の自己負担が3割の場合は7割)を健康保険から請求

●健康保険

・病院に対して医療費の一時立替払いをする
・加害者(保険会社)に対して立替した治療費を請求する

●加害者(保険会社)

・被害者が支払った治療費の一部負担金を支払う
・健康保険が支払った立替分を支払う

第三者行為による傷病届を提出しないと、健康保険による立替払が利用できず、被害者は治療費の全額を一度支払う必要が出てしまいます。
（最終的には、治療費は加害者(保険会社)が支払うので、被害者の立替負担のみ大きくなります）

必ず加入している健康保険に連絡、もしくは保険会社に相談して、速やかに第三者行為による傷病届を提出するようにしましょう。

人身事故が起こった時に、しっかり警察に届出をして、保険会社を通じて示談交渉を行えば、必ず第三者行為の傷病届の案内や書類請求の手配などを行ってくれます。
しかし、事故が起こった時に警察や保険会社を通さず、当事者同士で示談をまとめようとした場合、トラブルに発展する場合が多いです。

被害者の治療費を加害者が負担する話になっていても、この場合加害者は治療費の自己負担分だけではなく、全額を負担しなければいけません。
被害者は、健康保険を適用して治療を行い、後から第三者行為によるケガだと判明した場合、健康保険から保険適用分の返金を求められる場合があります。

また加害者も健康保険を利用した自己負担分だけ払えばいいと思って示談を持ちかけている場合が多く、全額請求すると応じてくれない場合があります。

さらに、直接示談を行い被害者が自らの過失(第三者行為の否定)を偽って治療を受けた場合、後から後遺症が発生した場合に問題が生じるケースもあります。

人身事故の場合は、些細な怪我でも直接の示談には応じず、しっかり警察への届出をして保険会社を通じて示談交渉しましょう。

著者は以前、車同士の事故(車は全損)によって負傷する被害事故に遭った経験があります。
この時は3週間ほど週2回ほどのペースで通院しましたが、第三者行為の傷病届の提出は行いませんでした。

事故から通院までの流れを紹介します。

事故発生
↓
警察へ連絡、現場検証
↓
加害者と連絡先交換、保険会社の確認
↓
当方加入中の保険会社に事故報告、レッカーの手配、通院の希望等
↓
加害者の保険会社から電話連絡
↓
通院

このような流れで、事故発生後約2時間後くらいに加害者の保険会社から電話連絡が入りました。
謝罪の言葉と「お怪我はないですか？」と聞かれたので、強い衝撃があって首と背中が痛いので通院したいと伝えました。

そうすると、先方からは「どこの病院にいつ通院予定なのか分かりますか？」と聞かれました。
ちょうど事故当時は、もともとの持病で整形外科に通院していて、事故の翌日も通院予定日だったので、そこで診てもらう予定と伝え、先方からは「承知しました」と返答がありました。

翌日、整形外科に通院すると、医師から保険会社から連絡が入っていると言われました。
治療と検査が終わり会計に進むと、持病の治療費はいつも通りの自己負担分を払い、事故による診察はレントゲンや処方箋などいろいろな検査と治療を行いましたが、費用は保険会社に請求すると言われ支払いはありませんでした。

このように、病院と加害者の保険会社が直接、治療費と請求や支払いのやり取りをしてくれる場合は、健康保険の立替払いを利用しないので第三者の傷病届の提出が不要になる場合があります。

ちなみに、この事故の示談は加害者と加害者の保険会社の対応がよく、スムーズに示談成立して賠償金(慰謝料、通院交通費など)の保険金支払いがありました。

加害者の保険会社は、示談をスムーズに進めるためにも、被害者の負担やストレスが少ないように配慮して対応してくれます。

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