日本は世界の中で見ても健康保険加入率が非常に高いです。国保や勤務先の社会保険などに加入していれば、病院などの医療機関での治療を3割負担(未就学児や70歳以上は2割)で受けられます。

しかし、交通事故が原因で医療機関を利用する場合は、健康保険が利用できず、自由診療になる事があるのはご存知でしょうか？

自由診療とは

自由診療とは、健康保険適用外の治療を完全自費で行う診療方法です。代表事例では美容整形などがあり、ほかにも最新の認可されていない難病治療や未認可医薬品の治療などがあります。

交通事故における自由診療とは、主に被害事故の場合の｢第三者行為の過失｣によるもので、本来健康保険が適用される治療内容でも保険適用外の自由診療になります。

つまり、被害者は自分自身が加入している健康保険は使用できませんが、治療費は加害者(主に保険会社)が支払うので、原則、実質の治療費負担はありません。

ただし、病院で治療を受けた際に被害者が一度治療費を立て替えないといけない場面もあります。
自由診療だと立替費用が大きくなりますが、加入している健康保険に第三者行為による傷病届けを提出すると、治療費の7割を健康保険が立替をして、通常の治療通り3割負担の立替金で済みます。
(参考：第３者行為による傷病届)

自由診療は保険診療10割よりも高い

自由診療は健康保険が適用されないだけではなく、保険診療と同じ治療費の算定方法ではありません。保険診療をする場合、医療機関は厚生労働省が制定した診療報酬点数によって1点10円にて診察料が計算されます。

それに対して自由診療は健康保険から請求しないので、診療報酬点数は適用されません。そのため、医療機関は保険会社や自由診療を受ける患者に対して、自由に診察料を設定できることになっています。

全体的に通常の診療報酬点数よりも、20割(2倍)の計算で自由診療報酬を設定している医療機関が多いです。中には10割(保険診療と同じ)診療報酬計算で行っている病院もあります。

不当に高い自由診療設定をする医療機関が問題になり、日本医師会は損保業界団体との協議により，交通事故の場合の自由診療については，労災保険を使用した場合と同等の1点12円(1.2倍)という診療報酬基準を設定しました。

しかし、この基準には強制力がないため、診療報酬を12円以上にしている医療機関が多いのが現状です。保険診療の20割(2倍)以上の診療報酬にすると、保険会社から高すぎると指摘され是正要求されます。

つまり、自由診療の治療費は保険診療の1.2倍〜2.0倍が目安です。

交通事故で自由診療が与える影響

交通事故で自由診療が発生する場面では、原則治療費の支払いは加害者側が行います。

被害者は状況によって、治療費を立て替える必要がありますが、第三者行為による傷病届けの提出や、自賠責保険の仮渡金や任意保険の内払い金制度、保険会社から医療機関の直接治療費の支払いなどを利用すれば被害者の負担は少なくできます。

被害者は、自由診療分を直接負担しない事になりますが、自由診療費が高いと自賠責保険の上限にすぐ達してしまうことがあるので要注意です。

自由診療が20割の場合、通常健康保険を利用して自己負担が3千円の治療費だった場合、自由診療の治療費は2万円になります。

自賠責保険は後遺障害がない傷害の場合、被害者1名あたり120万円の上限金が設定されています。自由診療による治療を行っていると、その他の賠償額も含めて、全治1〜2ヶ月程度の軽症でもすぐに上限120万円に到達してしまいます。

自賠責保険の上限120万円を超えた部分は、加害者の任意保険の対人賠償から支払われますが、加害者が任意保険に加入していない場合、賠償請求が困難になる場合があります。

また、万が一交通事故の加害者の立場になった時のことを考えると、自由診療によって120万円の傷害賠償では対応できないケースが多いので、必ず任意保険に加入しておく必要性があります。

過失相殺によって、被害者側の負担が発生する場合も

自賠責保険の補償の範囲内であれば、被害者の過失が7割未満であれば、全額の保険金が出ます。しかし、被害者の過失が7割を越える場合は、重過失として損害賠償額が減額されてしまう場合があります。

この結果、自由診療による治療費が発生すると、受け取った賠償額より治療費の方が高くつき、被害者側の負担が発生してしまうリスクが発生します。

被害者の過失割合が多い場合は、なるべく早い段階で弁護士などの専門家に相談して、自己負担が少なくなるような対応の助言や交渉の委任を依頼するとよいでしょう。